Som tidligere ansatt i kommunehelsetjenestennå ansatt i den statlige helseforvaltningenhar jeg vært med på å gi en rekke høringsuttalelser til meldinger og konsekvensutredninger utarbeidet etter kravene i plan- og bygningsloven. Og hver gang jegog mange av mine kollegerhar gitt slike uttalelser skriver vi at utbyggerne må ta ”helsehensyn”. Det vi oppleverer at både ansvarlig myndighet og utbygger ofte svarer ”Ja det vil vi gjerne! Hvordan gjør vi det?” Og der stopper dessverre ofte mange helsemyndigheters innspilllokale som sentrale.

Med denne artikkelen skal jeg ikke forsøke å gi en full oversikt over problematikken knyttet til konsekvensutredninger og helsemen kanskje kan jeg bidra til å synliggjøre noen av utfordringene på området. Jeg vil heller ikke berøre valg av metodikk for utredning av ulike helsekonsekvenserselv om jeg vet at dette nok vil være like sterkt ønsket som den gjennomgangen av begrepene innen helse og konsekvensutredninger (KU) som jeg gjør her.

Helse og sykdom

Sykdom er medisinsk definerte tilstander. Sykdomsbegrepet er derfor i første rekke et produkt av de rådende medisinske kunnskaper og oppfatninger. Begrepet blir også i betydelig grad påvirket av de herskende kulturelle og sosiale strømningenenoe som trolig er underkommunisert. Særlig gjelder dette sykdommer der det ikke er tydelige fysiske forandringer å påviseog der det er verdimessigemoralske elementer inne i bildet. Uklare smertetilstander i muskulaturen (som for eksempel fibromyalgi) og alkoholmisbruk er eksempler på dette.

Det er viktig å ha klart for seg at sykdom ikke er det samme som dårlig helse. En kan føle at en har dårlig helse uten at en har påvisbare sykdommer. Samtidig vet vi at mange med for eksempel kroniske sykdommer mener de har god helse.

Definisjonen av helse forandrer seg også i takt med samfunnsutviklingen og de målene som settes. Enhver helsedefinisjon er derfor midlertidig og reflekterer blant annet rådende ideologifilosofipolitiske mål og kunnskapsutvikling. Derfor er det ikke overraskende at det i et samfunn finnes forskjelligetil dels motstridendehelsedefinisjoner. Helsebegrepet har blitt utvidet i løpet av det siste århundretfra det snevre synet på helse som fravær av sykdomtil en mer samlet forestilling som legger vekt på sosiale og personlige ressurser så vel som fysiske evner.

Verdens helseorganisasjon definerte i 1946 helse som “en tilstand av fullstendig fysisksosialt og mentalt velværeog ikke bare fravær av sykdom eller lyte.” Denne definisjonen blir hyppig kritisertden er ansett som urealistiskog som et bidrag til en økende medikalisering av hele samfunnet. Den peker imidlertid i retning av noe vesentlig: Mens det vi kaller helsevesenet er et system som i det vesentlige forholder seg til sykdomkan helse betraktes som noe mer enn bare fravær av sykdom. Helse dreier seg ikke bare om risikofaktorer og lidelsermen også om den enkeltes ressurser i dagliglivetog om motstandskraft mot fysiske og psykiske påkjenninger. Peter Hjort har på denne bakgrunn definert helse som overskudd i forhold til hverdagens krav.

Helse blir med slike definisjoner et relativt begrep som vanskelig kan måles på en entydig og dekkende måte. Og bra er kanskje detsom jeg skal prøve å si noe om til slutt i denne artikkelen. Samtidig er det faktisk slik at det er mulig å operasjonalisere helsebegrepet noe når vi skal kommunisere behovet for å ta helsehensyn til planleggereutbyggerebeslutningstakere og befolkningen.

Ulike tilnærmingsmåter eller perspektiv

På bakgrunn av det jeg har sagt over om helseer det – når en skal vurdere helsehensyn konkret i KU-sammenheng – nyttig å tilnærme seg helse og KU på ulike måter eller bruke ulike perspektiv om man vilfor deretter å oppsummere de ulike tilnærmingene for å finne supplerende opplysninger:

Bakteppet: Folkelig deltakelse i KU-prosessene

Selv om det ikke finnes noen entydig definisjon av en KU-prosessser det ut til at det er stor internasjonal enighet om visse kriterierse f.eks. Nordisk ministerråd sin rapport ”MKB-kvalitet – ett nordiskt förslag till kvalitetskriterier” (TemaNord 1996:590). Befolkningens rett eller mulighet til å delta i de ulike faser av prosessen for å kunne peke ut hvilke konsekvenser som er vesentligeog delta i selve vurderingen av disse konsekvensenesynes å være et kriterium for at en prosess skal kunne kalles en KU-prosess; deltakelse blir et prosessuelt krav.

I helsesammenheng blir imidlertid kravet om befolkningens deltakelse i KU-saker ikke bare et prosessuelt krav. Folk er eksperter på sitt eget liv. Evnen og mulighetene til deltakelse og mestring er viktige elementer i opplevelsen av god helseog forskning tyder på at det å oppleve maktesløshet og mangel på kontroll over egen livssituasjon fører til økt risiko for sykdom. Det å sikre deltakelse i KU-prosesser blir dermed også en måte å sikre at helsekonsekvensene ivaretas påeller for å si det på en byråkratisk måte: i en helsekonsekvensutredning er deltakelse både et prosessuelt og et materielt krav.

Deltakelse blir på denne bakgrunn overordnet forsøket på å belyse helse og KU fra ulike perspektiver; vi kan si at deltakelse danner bakteppet for helse og KU.

Perspektiv 1: Faktorer som påvirker helsetilstanden

Hovedfaktorene som påvirker helsenpositivt som negativter de fysiskekjemiskebiologiske og sosiale omgivelseneindividuell helseatferd og mestringsevne og biologisk og genetisk betingede individuelle faktorer. I KU-sammenheng vil en konsentrere seg om de faktorene som kan forebygges eller fremmes ved det enkelte prosjektet.

Disse faktorene kan presenteres på mange måter. En måte å dele dette opp på kan være å skille mellom fysiske miljøfaktorerkjemiske miljøfaktorerbiologiske miljøfaktorer og sosiale miljøfaktorer.

I stedet for utelukkende å ta utgangspunkt i miljøfaktorenes egenskapervelger man både i faglitteraturen og i KU-prosesser i mange tilfeller å operasjonalisere fysiskekjemiskebiologiske og sosiale miljøfaktorer ut på mer tverrfaglige tema. Noen eksempler på slike tema kan i alfabetisk rekkefølge være:

– arbeidsmiljø
– astmaallergieksem
– avfall
– avløp
– beredskap
– biologisk forurensning
– boligmiljø
– brann- og eksplosjonsfare
– bygninger og institusjoner
– bygningsmiljø og kulturminner
– demografi
– demokratiske rettigheter
– ergonomi
– ernæring
– familie og sosiale relasjoner
– forbruksmuligheter
– friluftsliv
– gen- og bioteknologi
– grunnforurensning
– kompetanse og utdanningsmuligheter
– kultur
– luftforurensning
– mosjon
– næringsmiddelhygiene
– offentlig rekreasjon og turisme
– omgivelseshygiene
– politiske ressurser
– rekreasjon
– sikkerhet for liv og eiendom
– skadedyr
– smittsomme sykdommer
– stråling
– støy
– sysselsetting
– tilgang på tjenester i nærmiljøet
– transport
– ulykker
– vann
– økonomiske ressurser

Personlig benytter jeg dette som en stikkordliste for å vurdere hvilke tema som er beslutningsrelevante i en konsekvensutredning.

Perspektiv 2: Befolkningsgrupper

En svært interessant kulturforskjell mellom helsepersonell og miljøvern- og planpersonell er vårt ulike fokus når det gjelder å trekke skillelinjer for hvem som blir influert eller berørt av en prosess.

I KU-prosesser har det for ansvarlige myndigheter tradisjonelt vært viktig å få definert et influensområde for tiltaketunderforstått: hvilket areal vil påvirkes av tiltaket. Innen miljøvernforvaltningen har det da også blitt arbeidet mye med å utvikle geografiske informasjonssystemerarealdokumentasjonssystemer osv. som skal gi bedre oversikt over de arealmessige konsekvensene av samfunnsutviklingen.

Vi som tilhører helseforvaltningen ser derimot på denne arealtilnærmingen som noe fremmed. Vårt utgangspunkt for å beskrive endringer i samfunnsutviklingen er menneskeneikke arealene. Vår måte å beskrive menneskene på er gjennom å dele dem inn i befolkningsgrupperut fra ulike kriterier. Det er i utgangspunktet ingen grenser for hvilke grupper vi kan dele befolkningen inn i. Visse inndelingskriterier har imidlertid selvsagt større relevans i forhold til å vurdere helsekonsekvenser enn andre.

Flere studier har vist at sosiale forskjeller og sosial lagdeling i seg selv virker generelt sykdomsfremkallende selv om vi korrigerer for ulik fordeling av individuelle risikofaktorer som røykinghøyt blodtrykk og kolesterolnivå mellom ulike sosiale lag av befolkningen. Vår forståelse av de sosiale forhold og de biologiske virkningsmekanismer som fører til sykdom er fortsatt mangelfullog det er behov for mer forskning på dette området. Likevel er det vist at sosial ulikhet fører til helsemessig ulikhetog arbeidet for å redusere sosiale forskjeller i samfunnet vil være et av de mest effektive virkemidlene for å bedre folkehelsen.

Kjønnsforskjeller i helse og sykdomsmønstre er også i økende grad kommet i fokus og gir grunnlag for inndeling i grupper. Det samme gjelder forhold som alderfysisk og psykisk funksjonsnivåetnisk og kulturell tilhørighethelseatferd osv.

Perspektiv 3: Fasene i en KU-prosess

Mens en tradisjonell KU-prosess fokuserer relativt strikt på at det skal være et skille mellom konsekvensene for omgivelsene til tiltaket før og etter at tiltaket er gjennomført (to faser: før og etter)oppleves dette som utilstrekkelig for å få belyst de helsemessige konsekvensene. For å utrede helsemessige konsekvenser av et tiltak er det derfor mer hensiktsmessig å dele KU-prosessen inn i fire faser. Fasene vi bruker er:

• Planleggingsfasen
  Planleggingen av store tiltak kan medføre bekymring og plager hos de som direkte eller indirekte vil bli berørt av tiltaketog blant de som tror de vil bli det. Planleggingen kan også kreve så store lokale ressurser at dette går ut over andre aktiviteter.

• Anleggsfasen
  For de tiltakene som konsekvensutredes etter plan- og bygningsloven i dager anleggstiden ofte et år eller mermed til dels svært store endringer i bomiljøarbeidsmiljø osv.

• Driftsfasen
  Dette er den fasen som en melding og en konsekvensutredning vanligvis konsentrerer seg om å beskrive konsekvensene for.

• Avslutningsfasen
  Mange av de tiltakene som konsekvensutredes etter plan- og bygningsloven i dag har en begrenset levetid. Når denne levetiden er over, vil det være viktig at det er klargjort hva som vil skje med tiltaket.

Videre utfordringer i arbeidet med konsekvensutredninger og helse

Arbeidet med konsekvensutredninger og helse har ikke kommet langt verken i Norge eller internasjonalt. Det har imidlertid utkrystallisert seg noen utfordringer:

Metodikk og vitenskapssyn

Det er umulig å kvantifisere alle helsekonsekvenser av et tiltak, og det er heller ingen grunn til å legge skjul på at det er stor usikkerhet knyttet til mange av de kvantifiseringene som gjøres; kompleksiteten i hvordan mennesker og lokalsamfunn reagerer på inngrep er nok ikke mindre enn kompleksiteten i hvordan naturen reagerer. Det er likevel viktig uansett å identifisere hvilke faktorer som kan gi helsekonsekvenser i en konsekvensutredning, og det er viktig også å kommunisere denne usikkerheten i en konsekvensutredning, bl.a. fordi dette kan gjøre det mulig å planlegge og gjennomføre avbøtende tiltak på et tidligere stadium.

I det videre arbeidet med helsekonsekvensutredninger blir det viktig å ha en diskusjon om hvilken metodikk som skal benyttes for å vurdere og beskrive helsekonsekvenser. Denne diskusjonen vil selvsagt både dreie seg om forholdet mellom kvalitative og kvantitative metoder, men også om valg av verktøy innenfor disse kategoriene.

Det er en uheldig side ved det å få nye verktøy for å beskrive helsekonsekvenser dersom disse fører til at vi i enda større grad fokuserer på det som måles og veies i tall på bekostning av det kvalitative slik som stedsidentitet, estetikk etc. som kanskje kan ha like viktige helsekonsekvenser.

Nivåer

Erfaringer fra andre samfunnssektorer har vist at selv om konsekvensutredninger har bidratt til bedre beslutningsgrunnlag, så oppfylles ikke de overordnede målsetningene om bærekraftig utvikling gjennom bruk av konsekvensutredninger i planleggingen av ulike tiltak. Dette har gjort at det etterlyses et verktøy for å utrede konsekvenser også på overordnet, såkalt strategisk nivå, i forhold til lover og forskrifter, skatter og avgifter, planer og programmer.

I Norge har vi til dette formålet vedtatt instruks 16. desember 1994 nr. 4062 om utredning av konsekvenser, foreleggelse og høring ved arbeidet med offentlige utredninger, forskrifter, proposisjoner og meldinger til Stortinget (utredningsinstruksen). Her kreves det at det for de dokumentene som omfattes skal gjøres en vurdering av konsekvensene for miljø, likestilling og andre viktige politikkområder. Det er ikke klargjort om helse vurderes som et av disse ”andre viktige politikkområdene”. Det er heller ikke gjort noen systematisk gjennomgang av vurderingen av helsekonsekvenser i de konsekvensvurderingene som er publisert etter utredningsinstruksen. Når det gjelder helsekonsekvensutredninger på et strategisk nivå ut over det som kanskje følger av utredningsinstruksen, bør dette klargjøres.

På lokalt nivå er kommuneplanen ofte det viktigste strategiske nivået. Det ligger store utfordringer i å på en systematisk måte få vurdert helsekonsekvenser også i forbindelse med kommuneplanleggingen.

Harmonisering av regelverket

I dag er konsekvensutredninger av tiltak som verktøy regulert i en rekke lover. Disse er i stor grad harmonisert med plan- og bygningslovens regler for konsekvensutredninger. Dette er imidlertid ikke tilfelle for kommunehelsetjenesteloven, som også inneholder en bestemmelse om at kommunen som helsemyndighet kan pålegge den ansvarlige for et forhold ved en eiendom eller virksomhet for egen regning å utrede mulige helsemessige konsekvenser av forholdet. Det er satt i gang et arbeid i Sosial- og helsedepartementet for å se om det bør utarbeides flere kriterier for når denne bestemmelsen bør kunne benyttes. I denne sammenheng vurderes det også om det ut fra helsehensyn bør gjøres endringer i plan- og bygningslovens regler om KU. Det er for tidlig å si hvilke endringer dette eventuelt vil føre til.

Aktørene

All samfunnsplanlegging har som vi har sett betydning for helsa. Samfunnsplanlegging er imidlertid kompleks. Den omfatter et bredt spekter fag-, utviklings- og arbeidsområder, som kan være vanskelig å avgrense, involverer politiske, administrative og faglige ressurser, og en rekke andre aktører som ønsker å påvirke planleggingsprosessene. Helsetjenesten og helsemyndighetene i Norge har en viktig rolle som deltakere i samfunnsplanleggingen, i det å ansvarliggjøre andre sektorer på det ansvaret de har for å fremme helse og forebygge sykdom.

Helse i økonomi

Denne artikkelen har dreid seg om å se helse i sammenheng med samfunnsplanlegging. Det er godt kjent at selve rammebetingelsene for samfunnsplanleggingen i stor grad utgjøres av økonomiske modeller. For å virkelig få innarbeidet helsehensyn i all samfunnsutvikling vil det derfor i framtida også være nødvendig å innarbeide helsehensyn i enda større grad i disse økonomiske modellene, ikke bare i de juridiske og fysiske planleggingsverktøyene som konsekvensutredninger er basert på.

Noe relevant litteratur

1. Amdam, Roar: Kompendium til kurset ”Folkeleg medverknad i Lokal agenda 21”

2. Barlindhaug Consult AS: Samfunn og industri. En litteraturstudie av samfunnsmessige konsekvenser av større industriutbyggingsprosjekter

3. Bringa, Olav Rand: Veiviser til universell utforming. Tilrettelegging av nærmiljø for funksjonshemmede

4. Burdge, Rabel J: A Community Guide to Social Impact Assessment. Revised Edition, 1999 – Social Ecology Press

5. Hildén, Mikael: MKB-kvalitet – ett nordiskt förslag till kvalitetskriterier. TemaNord 1996:590

6. NOU 1998:18 Det er bruk for alle. Styrking av folkehelsearbeidet i kommunene

7. NOU 1999:13 Kvinners helse i Norge

8. Rådet for funksjonshemmede: Universell utforming. Planlegging og design for alle

9. Sosial- og helsedepartementet: Faktarapport om forebygging av astma, allergi og inneklimasykdommer

10. Sosial- og helsedepartementet: Om folkehelsen. Folkehelsepolitisk redegjørelse 1999

11. Statens helsetilsyn: Helseeffekter av vegtrafikkstøy

12. Statens helsetilsyn: Helsefremmende arbeid – sentrale dokumenter

13. Statens helsetilsyn: Høring – NOU 1998:18 Det er bruk for alle. Styrking av folkehelsearbeidet i kommunene. Høringsuttalelse 7. juni 1999

14. Statens helsetilsyn: Høring – Utfordringsdokumentet til Nasjonal transportplan 2002 – 2011. Høringsuttalelse 31. mai 1999

15. Statens helsetilsyn: Miljø og helse i plan. Kvalitetsverktøy og teknikker

16. Statens helsetilsyn: Tilsynsmelding 1997

17. Statens helsetilsyn: Tilsynsmelding 1998

18. Statens institutt for folkehelse: Anbefalte faglige normer for inneklima

19. Statens institutt for folkehelse: Miljø og helse – en forskningsbasert kunnskapsbase